Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе лучших педагогов образовательных учреждений муниципального образования город Алексин на получение муниципального гранта

Приложение 1
к Порядку
проведения конкурсного
отбора лучших педагогов
образовательных учреждений
муниципального образования город Алексин
на получение муниципального гранта

Заявка
на участие в конкурсном отборе лучших
педагогов образовательных учреждений муниципального
образования город Алексин на получение муниципального гранта

Сведения о Педагоге

Ф.И.О.______________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата рождения_________________________________________________________________ ____

Адрес места постоянного проживания Педагога

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с

Уставом)____________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Должность___________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Квалификационная категория ________________________________________________________

Стаж работы по специальности_______________________________________________________

Почтовый адрес образовательного учреждения_________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Контактный телефон (домашний, рабочий, сотовый)______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Факс________________________ E-mail____________________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму)______________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Ф.И.О. руководителя, должность_____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение)_______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Контактный телефон________________________________________________________________

Факс___________________________ E-mail____________________________________________

_________________/_________________

(Подпись Заявителя)

N протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению Педагога на участие в

конкурсе____________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

"____" __________________ 20 ___ г.

(Дата подачи заявки)