Приложение 3. Анкета получателя поддержки

Приложение 3
к договору
от "___" ___________ 201__г. N ____

Анкета
получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого/среднего
предпринимательства - получателе поддержки

(полное наименование субъекта предпринимательства)		(дата оказания поддержки)
(ИНН получателя поддержки)		(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки)		(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)		(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки

NN п/п	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
1	Минэкономразвития России	Гранты на создание малой иннова- ционной компании	Субсидия действу- ющим иннова- ционным компаниям	Грант начинающему малому предприятию	Микрофинансовый займ	Поручи- тельство гаран- тийного фонда	Лизинг оборудования	Поддержка экспортно- ориентированных субъектов МСП	Субсидия на повышение энергоэф- фективности	Размещение в Бизнес- инкубаторе или Технопарке <*>, кв. м
2	Минздравсоц- развития России	Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело <**> (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет (приобре- тение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин, и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энерго- сбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практичес- кому применению разработок, выполняемых в научно- образова- тельных центрах

Выполнение НИОКР малыми инноваци- онными компаниями в рамках междуна- родных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторин- говые услуги

Иное

Модернизация производст-ва и обновление основных средств

Реализация инновацион-ных проектов

Реализация энерго-эффективных проектов

Иное

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого/среднего предпринимателя получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица изме- рения	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого/среднего предпринимателя получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица изме- рения	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектом предпринимательства, занимающимся экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектом предпринимательства, занимающимся инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектом предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель предприятия (Индивидуальный предприниматель)
	(подпись)		(Расшифровка подписи)
М.П.