Приложение N 1. Заявление о присвоении адреса объекту недвижимости

Приложение N 1
к административному регламенту
исполнения муниципальной услуги
"Присвоение адреса объекту недвижимости"

Главе Администрации

муниципального образования

Киреевский район

_______________________________________

Адрес: ______________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о присвоении адреса объекту недвижимости

Прошу присвоить адрес

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(объект адресации: индивидуальному жилому дому, зданию торгового центра

и т.д.)

расположенному

____________________________________________________________________ ______________

(местоположение объекта адресации)

на земельном участке с кадастровым номером

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

* Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц.

____________________________	____________________________	"___" _________________ 20 __ г.
(Подпись)	(имя, отчество, фамилия)	(Дата)

_____________________ _____________________	_____________________	____________________	_____________________
(Контактные телефоны)	(Должность)	(Подпись)	(имя, отчество, фамилия)

М.П.

"___" ______________________ 20 __ г.	____________________________________________
(Дата)	(Контактные телефоны)