Приложение N 5. Заявление на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для оказания финансовой поддержки в виде субсидирования затрат на уплату процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях

Приложение N 5
к порядку
конкурсного отбора субъектов малого
и среднего предпринимательства для оказания
финансовой поддержки в виде субсидирования
затрат на уплату процентов по кредитам,
привлеченным в российских кредитных организациях

Регистрационный N____________ от "___"_________________20___г. _____________ ч. __________ мин. Зарегистрировано: ________________________ подпись /_______________________/ расшифровка подписи специалиста

В конкурсную комиссию по предоставлению средств бюджета Тульской области и средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки в виде субсидирования затрат субъектов малого и среднего предпринимательства на уплату процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях

полное и (в случае, если имеется сокращенное) наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства,

в т.ч. фирменное наименование, почтовый индекс, место нахождения - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, почтовый индекс, место жительства - для индивидуальных предпринимателей;

адрес фактического осуществления деятельности.

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя)

ИНН

КПП

телефон

e-mail

банковские реквизиты:

р/с		в
к/с		БИК

Заявление
на участие в конкурсном отборе субъектов малого
и среднего предпринимательства для оказания финансовой
поддержки в виде субсидирования затрат на уплату процентов
по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования затрат, связанных с уплатой процентов по кредиту банка в размере

	(	) рублей
(сумма цифрами)	(сумма прописью)

за период с			20	г. по			20	г.
	дата	месяц	год		дата	месяц	год

Расчет суммы субсидии

Сумма затрат по уплате процентов по кредиту банка за период с "___" __________20___г. по "___" __________20___г., руб. (К у)	Формула расчета	Сумма субсидии, руб.
	(К у х 2/3 Ср / П)

Ставка рефинансирования ЦБ РФ на дату предоставления кредита, % (Ср)

Процентная ставка по кредиту, % (П)

(в соответствии с кредитным договором)

Кредитный договор (соглашение) от			20		N
	дата	месяц	год		номер

Наименование кредитной организации:

Период действия кредитного договора (соглашения) с			20		г.
	дата	месяц	год

по			20		г.
	дата	месяц	год

Приложение:

1.	Заверенные банком копии платежных документов, подтверждающих возврат кредита и уплату процентов	на ___ л.;
2.	Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов (в случае если действующим субъектом малого (среднего) предпринимательства документ предоставляется самостоятельно)	на ___ л.;
3.	Справка из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации об отсутствии (наличии) недоимки по уплате страховых взносов, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (в случае если действующим субъектом малого (среднего) предпринимательства документ предоставляется самостоятельно)	на ___ л.;

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

Руководитель малого (среднего) предприятия (Индивидуальный предприниматель)

________________ (подпись)

_________________ (ФИО)

М.П. "___"___________ 20___г.