Приложение N 4. Сведения о субъекте малого (среднего) предпринимательства (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к порядку конкурсного отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства,
которым оказывается финансовая поддержка
в виде субсидирования затрат, связанных с
организацией групп дневного времяпрепровождения
детей дошкольного возраста и иных подобных им
видов деятельности по уходу и присмотру за детьми

Сведения
о субъекте малого (среднего) предпринимательства
(для индивидуального предпринимателя)

Фамилия, имя, отчество

Адрес фактического проживания
Адрес фактического осуществления деятельности
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
ФИО и контактный телефон лица, ответственного за реализацию проекта по организации Центра времяпрепровождения детей
Вид деятельности, с осуществлением которого связано получение финансовой поддержки (по коду ОКВЭД)
Краткая характеристика проекта по организации Центра времяпрепровождения детей
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) из них:
собственные средства
заемные средства

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, указанная выше, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных.

Индивидуальный предприниматель	________________ (ФИО)	________________ (подпись)
	М.П.	"___"___________ 20___г.