Приложение N 3. Сведения о субъекте малого (среднего) предпринимательства (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3
к порядку
конкурсного отбора
субъектов малого и
среднего предпринимательства,
осуществляющих деятельность
производственной или
инновационной направленности,
которым оказывается
финансовая поддержка
в виде субсидирования затрат
на присоединение к электросетям
(до 500 кВт включительно)

Сведения
о субъекте малого (среднего) предпринимательства
(для индивидуального предпринимателя)

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Адрес фактического проживания
Адрес фактического осуществления деятельности
ФИО и контактный телефон лица, ответственного за реализацию проекта по присоединению к электросетям
Вид деятельности, с осуществлением которого связано получение финансовой поддержки (код ОКВЭД)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость
Средняя численность работников за предшествующий календарный год (чел.)
Средняя численность работников на дату подачи заявки (чел.)
Размер заработной платы по категориям сотрудников
Краткая характеристика проекта по присоединению к электросетям
Период, в течение которого планируется перечислить в консолидированный бюджет Тульской области налоговые платежи, равные по сумме предоставленной субсидии
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) из них:
собственные средства
заемные средства

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, указанная выше, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных.

Индивидуальный предприниматель

____________________________ (подпись)

____________________________ (ФИО)

"___"___________ 20___г.

М.П.