Приложение 2. Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время

Приложение 2
к административному регламенту

Руководителю учреждения (наименование учреждения)

________________________________________________

(ФИО руководителя)

________________________________________________

________________________________________________

(ФИО, паспортные данные заявителя)

________________________________________________

( почтовый адрес заявители)

________________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты заявителя)

Заявление
об организации отдыха детей в каникулярное время

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в загородный оздоровительный лагерь __________________________ с ____ по _____ 20__ года

(название лагеря) (указать сроки заезда)

для моего ребенка _________________________________________________________________

(ФИО ребенка полностью)

____________ года рождения, учащегося ______ класса ______________ школы,

проживающему по адресу: ____________________________________________________________,

Свидетельство о рождении/паспорт ____________________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выданы)

Единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в загородный оздоровительный лагерь прошу перечислить на лицевой счет _______________________________.

Дополнительные сведения

_____________________________________________________

______________________________________________________

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ________

2. _________________________________________________________________________ ________

3. _________________________________________________________________________ ________

4.__________________________________________________________________ ________________

5. _________________________________________________________________________ ________

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

*Решение о предоставление Услуги либо об отказе в предоставлении Услуги прошу(нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить

с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

___________________ (дата)

_________________/_______________ (подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27,07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________/___________________

(подпись заявителя)