Приложение 1. Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время

Приложение 1
к административному регламенту

Руководителю учреждения (наименование учреждения)

________________________________________________

(ФИО руководителя)

________________________________________________

(ФИО, паспортные данные заявителя)

________________________________________________

________________________________________________

(почтовый адрес заявителя)

________________________________________________

(контактный телефон, адрес М- почты заявителя)

Заявление
об организации отдыха детей в каникулярное время

Прошу

выделить путевку в санаторный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время

по профилю заболевания _____________________________________________________

в период школьных каникул с ____ по _________ 20___/20___ учебного года на ______ смену

выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время

в период школьных каникул с ____ по _________ 20___/20___ учебного года на ______ смену

обеспечить пребывание в лагере с дневным пребыванием детей

обеспечить пребывание в многодневном походе по маршруту _______________ на ________ календарных дней с ___________ по _________.

обеспечить пребывание в палаточном лагере по маршруту ___________________________ на _____ календарных дней с _____________ по _______________.

(необходимо отметить "галочкой" нужный вариант и заполнить соответствующие строки)

моему ребенку _____________________________________________________________________

(ФИО ребенка полностью)

________ года рождения, учащегося _______________ класса ______________________ школы,

проживающему по адресу: ___________________________________________________________,

Свидетельство о рождении/паспорт ____________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выданы)

Дополнительные сведения

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ________

2.__________________________________________________________________ ________________

3.__________________________________________________________________ ________________

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

*Решение о предоставление Услуги либо об отказе в предоставлении Услуги прошу(нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа па бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

________________ (дата)

___________________/________________ (подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлена) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________/_____________________

(подпись заявителя)