Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление доступа к справочно-поисковому
аппарату библиотек, базам данных"

В библиотеку N ____ МУК ТБС

от _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: ___________________________,

(индекс, почтовый адрес заявителя)

тел. _________________

Запрос

Прошу предоставить информацию о доступе к справочно-поисковому аппарату библиотек, базам данных, а также:

- предоставить доступ к следующим СПА и базам (заполняется при посещении библиотеки):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- предоставить электронный адрес доступа к следующим СПА и базам данных (заполняется при посещении библиотеки и/или при письменном запросе, отправленном по почте, в том числе по электронной почте):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):

- выслать по указанному в запросе адресу;

- передать электронной почтой ________________________________________;

- получу лично в руки.

Не возражаю против обработки моих персональных данных.

Подпись заявителя _________________________________________________________

Расшифровка подписи заявителя _____________________________________________

Дата заполнения запроса ___________________________________________________