Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя государственного учреждения Тульской области

Приложение N 4
к постановлению
правительства Тульской области
от 30 января 2013 г. N 19

_______________________________________________________________

(указывается должность работодателя)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
руководителя государственного учреждения Тульской области

Я, _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ _______________,

(занимаемая должность)

проживающий по адресу: ____________________________________________

(адрес места жительства)

__________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20___ г. по 31 декабря 20___ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах*(38)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода *(39) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности *(40)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки*(41):
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности *(42)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся
на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета *(43)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(44) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(45)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(46) (руб.)	Доля участия *(47)	Основание участия*(48)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*(49)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость *(50) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _________________________________.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(51)

N п/п	Вид имущества *(52)	Вид и сроки пользования *(53)	Основание пользования *(54)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

5.2. Прочие обязательства1

N п/п	Содержание обязательства2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения4	Сумма обязательства5 (руб.)	Условия обязательства6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"		"		20		г.
							(подпись руководителя государственного учреждения Тульской области)

________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

________________________

1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тысяч рублей.

2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.