Приложение N 1. Заявление на проведение государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение государственной экспертизы запасов
полезных ископаемых, геологической, экономической
и экологической информации о предоставляемых
в пользование участках недр местного значения"

Заявление
на проведение государственной экспертизы запасов полезных
ископаемых, геологической, экономической и экологической информации
о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

От ________________________________________________________________

(субъект предпринимательской деятельности)

в лице ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица, представляющего субъект

предпринимательской деятельности)

выполнившего работы по геологическому изучению недр в соответствии с лицензией на право пользования недрами серия ______ номер _____________ вид ______________ лицензии, зарегистрированной "___" ________ 20__ г.

Юридический адрес ________________________________________________________

(полный адрес)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

(полный адрес)

Контактный телефон _________________________________________________________

Прошу провести государственную экспертизу документов и материалов

____________________________________________________________________ _______

(по подсчету запасов полезных ископаемых либо по технико-экономическому

____________________________________________________________________ _______

обоснованию разведочных и (или) эксплуатационных кондиций для подсчета

____________________________________________________________________ _______

запасов полезных ископаемых в недрах либо по геологической информации

____________________________________________________________________ _______

об участке недр, намеченном для строительства и эксплуатации

____________________________________________________________________ ________

подземного сооружения, не связанного с разработкой месторождения

____________________________________________________________________ ________

полезного ископаемого)

Прилагаются следующие документы и материалы, необходимые для проведения государственной экспертизы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прилагаемые документы и материалы представлены в четырех экземплярах на бумажном носителе и в одном экземпляре - на электронном носителе.

Ф.И.О., должность и подпись заявителя дата, печать (при наличии)