Приложение 5. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории г. Тулы

Приложение 5
к Правилам благоустройства территории
муниципального образования город Тула

Администрация города Тулы

Территориальное управление администрации города Тулы

по ________________ району

Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории г. Тулы

г. Тула

"___" _________ 200__ г.

Заказчик (юридическое лицо) ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: _______________________________________________________________________

___________________________________________ тел. _____________________________

ИНН ______________________ расчетный счет ____________________________________

Банк ________________________________________________________________________

БИК ____________________________ корсчет _____________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ________________________________, дата рождения "___" __________ 19__ г.

домашний адрес ____________________________________, тел. _____________________

Паспорт: серия ________ N _____________, дата выдачи ___________________________

кем выдан, когда _____________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия __________________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано ________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Объект и его назначение _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

адрес ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район _______________________________________________________________________

Проект N ____________________ разработан _____________________________________

____________________________________________________________________ _________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Вид работ: ___________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

____________________________________________________________________ _________

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) __________________ кв. м; газон _________________ кв. м;

грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" __________ 200__ г.

по "____" ____________ 200__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

"____" ______ 200__ г. _______________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес ________________________________________________________________________

_________________________________________ тел. _________________________________

Лицензия N _______________ от _______________ действительна до _____________________

ИНН _________________________ расч. счет _______________________________________

Банк _________________________________________________________________________ _

БИК __________________________________ корсчет ________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения __________________________, дата рождения "____" ___________ 19__ г.

домашний адрес __________________________________________, тел. _________________

Паспорт: серия ___ N_____, дата выдачи _____________, кем выдан ___________________

____________________________________________________________________ __________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ____________________________

N ______, дата выдачи _________, кем выдано _____________________________________

_______________________________ ИНН _________________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства территории муниципального образования город Тула, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 200__ г.

____________________________________________________________________ ________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________ ________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Замечания представителя территориального управления:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(должность, подпись, Ф.И.О.)