Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и предоставление
ежегодной денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком "Почетный
донор России", "Почетный донор СССР",
имеющим место жительства в Тульской области"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В Управление социальной защиты населения __________

___________________________________________________

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

___________________________________________________

Номер контактного телефона: _______________________

Паспорт: __________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ______________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить "X"

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1.5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ... чел.
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как ...............................................................................
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 125-ФЗ)
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате ____________________________________________________________ указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, ____________________________________________________________ подлежащих компенсации ______________________________________________ как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника органа исполнительной власти) ненужное зачеркнуть (Постановление правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475)
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Дополнительное пожизненное материальное обеспечение (Закон Тульской области N 228-ЗТО)

с последующим перечислением на сберкнижку л/счет _________________________

(N филиала Сбербанка, л/счета)

или почтовое отделение N _________________________

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,

зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства

по состоянию на "___" _______________ 20___ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Члены семьи для суб. ("+")	Совм. хоз. ("+")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет _______ руб.

Я ознакомлен с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в управление социальной защиты населения ______________ района об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.

Согласен на проверку управлением социальной защиты населения ____________ района представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления управлением социальной защиты населения ___________ района своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
Копия паспорта заявителя
Справка из ЖЭУ о составе семьи
Копия трудовой книжки
Копия свидетельств о рождении всех детей в семье
Копия справки МСЭ
Копия свидетельства о браке
Копия свидетельства о расторжении брака
Копия свидетельства об установлении отцовства
Справка об учебе ребенка
Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГС
Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГС
Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
Справки о доходах семьи
Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
Копия документа о праве на льготы
Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти
Копия документа, содержащего реквизиты кредитной организации и лицевого счета заявителя
Копия документа об образовании (для медицинских и фармацевтических работников и специалистов государственной ветеринарной службы)
Пенсионное удостоверение (для граждан, вышедших на пенсию)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

Согласен _________ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав и льгот в управлениях социальной защиты населения Тульской области, других видов социальной помощи.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, категории ЕДВ, размер (компенсации), ЕДВ и других выплат, группа инвалидности.

Срок действия согласия: с "__" ___________20___ г., бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных

данных или его законных представителей.

Дата подачи заявления _______________ Подпись заявителя ________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял _________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил ______________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения

____________________________________________________________________ _______

(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с _______ по ________

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с ___________ по ___________

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, представляются по истечении каждых последующих 6-месячных периодов.

Дата ______________________ Подпись заявителя ______________________

----------------------------- линия отреза --------------------------------

Заявление N __________________ и документы гр. ____________________________

(рег. N заявл.)

принял _____________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил ______________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения

____________________________________________________________________ _______

(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с _________ по ___________

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с _________ по _______________

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, представляются по истечении каждых последующих 6-месячных периодов.

Дата _____________________ Подпись заявителя ___________________________