Приложение. Форма заявления на разработку и подключение к универсальной электронной карте регионального (муниципального) электронного приложения

Приложение
к Правилам
разработки, подключения
и функционирования региональных
и муниципальных электронных
приложений универсальной электронной
карты и технические требования к ним

Форма заявления
на разработку и подключение к универсальной электронной
карте регионального (муниципального) электронного приложения

В комитет Тульской области по информатизации и связи

Заявление

1. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти Тульской области, органа местного самоуправления Тульской области или организации (далее - Заявитель)

в лице __________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________,

действующего на основании

___________________________________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия руководителя)

просит рассмотреть возможность размещения электронного приложения универсальной

электронной карты __________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _

(название электронного приложения универсальной электронной карты)

и выражает готовность выступить в качестве его эмитента.

2. Электронное приложение универсальной электронной карты обеспечит авторизованный

доступ к получению следующих государственных, муниципальных и иных услуг в электронном

виде (нужное указать)____________________________________________________

(перечень услуг)

3. Сведения о Заявителе:__________________________________________

3.1. Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических

лиц:

_________________________________________________________________________ _

(серия, номер, дата выдачи, наименование регистрирующего органа)

_________________________________________________________________________ _

3.2. ОГРН _________________________________________________________________

3.3. Реквизиты свидетельства о постановке на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________ __

(серия, номер, дата выдачи, наименование налогового органа)

_________________________________________________________________________ __

3.4. ИНН/КПП:

3.5. Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса):

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

3.6. Контактное лицо (Ф.И.О.), телефон, e-mail: ___________________________________

_________________________________________________________________________ _

4. Сведения об учредителе Заявителя:

4.1. Юридическое лицо:

Полное наименование юридического лица (с указанием организационной правовой формы):

_________________________________________________________________________ __

Место нахождения юридического лица с указанием почтового индекса:

_________________________________________________________________________ __

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

4.2. Физическое лицо:

Ф.И.О. ______________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________

Паспорт: серия ____ N _____ выдан

_________________________________________________ дата выдачи

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

Почтовый адрес (с указанием почтового индекса): ______________________________

____________________________________________________________________ _______

5. Сведения о правах на программный продукт, используемый при подключении электронного приложения, или праве на использование объектов интеллектуальной собственности, имеющиеся у Заявителя (указать основания возникновения исключительных прав и/или прав на использование объектов интеллектуальной собственности)

_________________________________________________________________________ ___

(указать основания, реквизиты договора авторского, лицензионного, сублицензии и пр.)

_________________________________________________________________________ ___

6. Сведения о правообладателе информационной системы электронного приложения (заполняется в случае, если Заявитель не является правообладателем интеллектуальной собственности, используемой при подключении электронного приложения):

_________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ____________

6.1. Полное наименование юридического лица: ______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

ОГРН _________________________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о постановке на учет в налоговом органе ____________________

_________________________________________________________________________ ______

(серия, номер, дата выдачи, наименование налогового органа)

ИНН/КПП: ______________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса):

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ____________

6.2. Физическое лицо:

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ _

ИНН _________________________________________________________________________ __

Паспорт: серия ____ N _________ выдан _______________________________

_________________________________________________ дата выдачи

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): ________________________

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

Почтовый адрес (с указанием почтового индекса): __________________________________

_________________________________________________________________________ _____

7. К заявлению прилагаются документы в соответствии с пунктом 5 Правил разработки, подключения и функционирования региональных и муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты и технических требований к ним, утвержденных постановлением правительства Тульской области от ______________ N ______.

Руководитель _______________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"______" _______________ 201__ года

М. П.