Приложение N 15. Заявление от лицензиата о прекращении действия лицензии

Приложение N 15
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов"

		В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку
	Регистрационный N _______ от " ____ " _________ 20 ___г. Зарегистрировано: ______________________ подпись /_____________________/	от ________________________________________________ полное и (или) сокращенное наименование, ____________________________________________ организационно - правовая форма, ____________________________________________ ОГРН________________ данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию_______________________________________ ____________________________________________ ИНН_________________________ данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе ___________________________________ ____________________________________________ адрес места нахождения ______________________ ____________________________________________
	телефон_________________ адрес электронной почты ______________________________

Заявление

Прошу прекратить действие лицензии________________________________________________,

выданной _______________ на осуществление деятельности____________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

на объекте(ах), расположенном(ых) по адресу(ам) ______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

в связи с _________________________________________________________________________

(указать причину прекращения действия лицензии)

____________________________________________________________________ ______________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений и о необходимости переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)	М.П.
___________________________________________________________________________________ (номер и дата доверенности)