Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии и (или) копии лицензии

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов"

	Регистрационный N ____ от "___" _________ 20__ г. Зарегистрировано: __________________ подпись /_________________/	В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку
		от _____________________________________________________ ФИО индивидуального предпринимателя _______________________________________________________ _______________________________________________________ ОГРН________________ данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _____________________________ ________________________________________________________ ИНН________________________ данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе__ ________________________________________________________
	адрес места жительства _____________________________________________________________ телефон____________________________ адрес электронной почты _________________________

Заявление

Прошу предоставить дубликат лицензии (копию лицензии) N_______________________

выданной _________________________________________________ на осуществление

деятельности________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

на объекте(ах), расположенном(ых) по адресу(ам) ________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Вид выполняемых работ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений и о необходимости переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

_____________________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)	М.П.
______________________________________________ номер и дата доверенности