Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов"

	Регистрационный N ____ от "___" _________ 20__ г. Зарегистрировано: __________________ подпись /_________________/	В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку
		от _____________________________________________________ полное или сокращенное наименование _______________________________________________________ организационно-правовая форма _______________________________________________________ ОГРН ________________ данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице ЕГРЮЛ с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _____________________________________________ ________________________________________________________ ИНН ________________________ данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе _______________ ________________________________________________________
	адрес места жительства _____________________________________________________________ телефон ____________________________ адрес электронной почты _________________________

Заявление

Прошу переоформить документ ___________________________, подтверждающий

серия и N бланка

наличие лицензии, рег. N ____________________, на осуществление деятельности

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________ на объекте(ах),

расположенном(ых) по адресу(ам) __________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

в связи с _________________________________________________________________

(указать причину переоформления)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений и о необходимости переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

_____________________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)	М.П.
______________________________________________ номер и дата доверенности