Приложение 3 к Положению о помощнике депутата Тульской областной Думы.Анкета

Приложение 3
к Положению
о помощнике депутата
Тульской областной Думы

Анкета
(заполняется собственноручно)

                                                              /----------\

1. Фамилия _________________________________________________  |  Место   |

   Имя _____________________________________________________  |   для    |

   Отчество ________________________________________________  |фотографии|

                                                              \----------/

-------------------------------------------------------------------------

 2. Если изменяли фамилию, имя или  |

 отчество, то укажите их, а также   |

 когда, где и по какой причине      |

 изменяли                           |

------------------------------------+------------------------------------

 3. Число, месяц, год и место       |

 рождения (село, деревня, город,    |

 район, область, край, республика,  |

 страна)                            |

------------------------------------+------------------------------------

 4. Гражданство (если изменяли, то  |

 укажите,                           |

 когда и по какой причине, если     |

 имеете гражданство другого         |

 государства - укажите)             |

------------------------------------+------------------------------------

 5. Образование (когда и какие      |

 учебные заведения окончили, номера |

 дипломов)                          |

 Направление подготовки или         |

 специальность по диплому           |

 Квалификация по диплому            |

------------------------------------+------------------------------------

 6. Отношение к воинской обязанности|военнообязанный(ая)

 и воинское звание                  |невоеннообязанный(ая)

                                    |(ненужное зачеркнуть)

                                    |воинское звание

------------------------------------+------------------------------------

 7. Номер страхового свидетельства  |

 обязательного пенсионного          |

 страхования (если имеется)         |

------------------------------------+------------------------------------

 8. ИНН (если имеется)              |

------------------------------------+------------------------------------

 9.Адрес места регистрации          |почтовый индекс_____________________

                                    |область, район______________________

                                    |город_______________________________

                                    |улица_______________________________

                                    |дом ________________ корпус ________

                                    |квартира _______

------------------------------------+------------------------------------

 10. Адрес фактического проживания  |почтовый индекс_____________________

                                    |область, район______________________

                                    |город_______________________________

                                    |улица_______________________________

                                    |дом ____________ корпус ____________

                                    |квартира_______

------------------------------------+------------------------------------

 11. Телефон                        |служебный___________________________

                                    |домашний ___________________________

-------------------------------------------------------------------------

     12. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет:

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступле- ния	ухода

     13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

"_____" "__________________" 20____ г.                      _________________________

                                                                    (подпись)