Приложение. Заявление на оказание адресной финансовой помощи, установленную гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Тульской области

Приложение
к Порядку
оказания адресной финансовой
помощи гражданам Украины,
имеющим статус беженца
или получившим временное
убежище на территории Российской Федерации
и проживающим в жилых помещениях
граждан Российской Федерации
на территории Тульской области, в 2014 году

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения ____________________ района"

от ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________

(место проживания: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________

Дата рождения: _________________________________________

(число, месяц, год)

Заявление

Прошу оказать адресную финансовую помощь, установленную гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Тульской области, и перечислить на лицевой счет N ______________, открытый в отделении ________ банка ____________.

Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию на "____" ________ 20__ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Примечание

Я согласен с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления Тульской области, подведомственных им организаций в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных". _________________________________

подпись заявителя и дата

Мною представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1	2	3	4
1.	Удостоверение беженца на территории Российской Федерации или свидетельство лица, получившего временное убежище на территории Российской Федерации
2.	Миграционная карта и уведомление о постановке на миграционный учет
3.	Сведения о лицевом счете, открытом в кредитной организации Российской Федерации

Дата подачи заявления _________________			Подпись заявителя ____________
Заявление N _____________		и документы гр. _____________________________
(рег. N заявл.) принял _____________________________________
	(дата, подпись специалиста)
проверил ___________________________________
(дата, подпись специалиста)