Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5
к Правилам благоустройства территории
муниципального образования город Тула
Администрация города Тулы
Территориальное управление администрации города Тулы
по ________________ району
Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории г. Тулы
г. Тула |
"___" _________ 200__ г. |
Заказчик (юридическое лицо) ___________________________________________________
____________________________________________________________________ _________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес: _______________________________________________________________________
___________________________________________ тел. _____________________________
ИНН ______________________ расчетный счет ____________________________________
Банк ________________________________________________________________________
БИК ____________________________ корсчет _____________________________________
М.П.
Заказчик (физическое лицо) ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
место рождения ________________________________, дата рождения "___" __________ 19__ г.
домашний адрес ____________________________________, тел. _____________________
Паспорт: серия ________ N _____________, дата выдачи ___________________________
кем выдан, когда _____________________________________________________________
Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия __________________________
N _________, дата выдачи _________, кем выдано ________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Объект и его назначение _______________________________________________________
____________________________________________________________________ _________
адрес ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ _________
(указать улицы, на которых будут производиться работы)
Район _______________________________________________________________________
Проект N ____________________ разработан _____________________________________
____________________________________________________________________ _________
Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
Вид работ: ___________________________________________________________________
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,
____________________________________________________________________ _________
(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)
Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:
асфальт (тротуарная плитка) __________________ кв. м; газон _________________ кв. м;
грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.
Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" __________ 200__ г.
по "____" ____________ 200__ г.
Гарантийные обязательства заказчика
Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.
"____" ______ 200__ г. _______________________________________________________
(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)
М.П.
Подрядчик (юридическое лицо) _________________________________________________
____________________________________________________________________ _________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес ________________________________________________________________________
_________________________________________ тел. _________________________________
Лицензия N _______________ от _______________ действительна до _____________________
ИНН _________________________ расч. счет _______________________________________
Банк _________________________________________________________________________ _
БИК __________________________________ корсчет ________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.