Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной материальной помощи

Приложение N 2
к положению
о порядке и размере предоставления ежемесячной
материальной помощи студентам высших
медицинских образовательных организаций

Министру здравоохранения

Тульской области

_________________________________

_________________________________,

(Ф.И.О. студента)

проживающего по адресу __________

(домашний адрес, телефон)

_________________________________

Заявление

Я, _____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ___ N _________, выдан "__" ____ 20___ г., ___________________

_______________________________________________________________,

поступил(а) в 20__ году по целевому направлению министерства здравоохранения Тульской области в _________________________________

наименование высшего учебного заведения

по специальности ____________________.

На основании пункта 2 Положения о порядке и размере предоставления ежемесячной материальной помощи студентам высших медицинских образовательных организаций, утвержденного постановлением правительства Тульской области от "____" _______ 2014 N _____ "О мерах по реализации отдельных положений постановления правительства Тульской области от 20.08.2013 N 429 "Об утверждении государственной программы Тульской области "Развитие здравоохранения Тульской области", прошу заключить со мной договор о предоставлении ежемесячной материальной помощи в размере три тысячи рублей.

К заявлению прилагаю:

копию паспорта;

согласие на обработку персональных данных;

копию договора о целевом обучении;

копию индивидуального номера налогоплательщика;

копию страхового номера индивидуального лицевого счета обязательного пенсионного страхования;

выписку кредитной организации, содержащую реквизиты счета для перечисления денежных средств.

Дата

подпись