Приложение 1. Форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования город Новомосковск Тульской области от 14 января 2015 г. N 21 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального обнародования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"
(с изменениями и дополнениями от 14 января 2015 г.)

Форма заявления

В администрацию муниципального образования

Для юридических лиц:

Адрес: _________________________________________

________________________________________________

(полное наименование, ИНН,

________________________________________________

номер государственной регистрации,

________________________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

_______________________________________________,

действующего на основании _____________________,

(название документа)

________________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Для физических лиц:

_________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

_________________________________________________

_________________________________________________

(почтовый адрес)

_________________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение

	Прошу произвести перевод жилого помещения, расположенного по адресу:
в нежилое для использования
(указывается планируемое назначение переводимого помещения)
	Прошу произвести перевод нежилого помещения, расположенного по
адресу:

в жилое.

(Нужный вариант отметить галочкой)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

* Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет,

корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для

юридических лиц ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

М.П. __________ (дата)

___________/ _______________ (подпись) __________/ ________________ (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/ _____________ (подпись заявителя)