Приложение. Заявка медицинской организации Тульской области, на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинскими организациями, подведомственными министерству здравоохранения Тульской области, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Тульской области в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Приложение
к Правилам
предоставления медицинским организациям
Тульской области, подведомственным министерству
здравоохранения Тульской области,
субсидий на иные цели на компенсацию расходов,
связанных с оказанием в 2014 году медицинской помощи и
проведением профилактических прививок,
включенных в календарь профилактических прививок
по эпидемическим показаниям гражданам Украины и
лицам без гражданства, постоянно проживавшим
на территории Украины, вынужденно покинувшим
территорию Украины и прибывшим
на территорию Тульской области
в экстренном массовом порядке

Заявка
медицинской организации Тульской области,
на компенсацию расходов, связанных с оказанием
в 2014 году медицинскими организациями, подведомственными
министерству здравоохранения Тульской области, медицинской
помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно
проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим
территорию Украины и прибывшим на территорию Тульской области
в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным
категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь
профилактических прививок по эпидемическим показаниям

за _______________ 2014 года

(период)

____________________________________________

(медицинская организация Тульской области)

I. Сведения об оказании медицинской помощи
гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на
территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и
прибывшим на территорию Тульской области в экстренном массовом порядке

N	Виды медицинской помощи	Единица измерения	Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Тульской области				Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Тульской области в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Тульской области по существу или получившие временное убежище на территории Тульской области (за исключением лиц, получивших статус беженца)		Средняя стоимость лечения одного пациента в 2014 году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом Тульской области (руб.)	Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 * гр. 5 + гр. 6 * гр. 7 + гр. 8 * гр. 9 + (гр. 6 + гр. 8) * гр. 10)
			Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)	вызов							Х
2	Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)*	случай госпитализации							Х
	_								Х
3	Первичная медико-санитарная помощь	посещение							Х
4	Санитарно-авиационная эвакуация	случай	Х	Х					Х
5	Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования)**	случай госпитализации			Х	Х	Х	Х	Х
	_				Х	Х	Х	Х	Х
6	Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации)**	случай госпитализации	Х	Х		Х		Х
	_		Х	Х		Х		Х
7	Итого затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (стр. 7 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6)	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х

*Указываются сведения по профилям медицинской помощи (приказ Минздрава России от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении коечного фонда по профилям медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 4 июня 2012 г., регистрационный N 24440).

**Указываются сведения по видам высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России от 10 декабря 2013 г. N 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 25 декабря 2013 г., регистрационный N 30804).

II. Сведения о мероприятиях по проведению
профилактических прививок, включенных в календарь
профилактических прививок по эпидемическим
показаниям, проводимых гражданам Украины и лицам
без гражданства, постоянно проживавшим на территории
Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и
прибывшим на территорию Тульской области в экстренном массовом порядке

N	Наименование профилактической прививки***	Количество граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, вынужденно покинувших территорию Украины и прибывших на территорию Тульской области в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (человек)	Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку	Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.)
1	2	3	4	5
1
2
3	Итого затраты по проведению профилактических прививок (руб.) (сумма значений, указанных в строках графы 5)	Х	Х

***Указывается в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным приказом Минздрава России от 21 марта 2014 г. N 125н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2014 г., регистрационный N 32115).

Итого размер субсидии медицинской организации Тульской области _____________________________________________________(медицинская организация Тульской области)

составляет ___________________ (_____________________________________________________)

(сумма прописью)

рублей ______ копеек (итог стр. 7 раздела I + сумма строк графы 5 раздела II).

____________________________________________________________________ ______________

(должность руководителя медицинской организации Тульской области)

Дата "___" _____________________ 2014 г.

Исполнитель	__________________________	__________________________
	(Ф.И.О.)	(телефон, электронная почта)