Приложение 5. Справка о признании (не признании) семьи малоимущей

Приложение 5
к административному регламенту

Справка

N _______________

"____" ______________ 20____ г.

Дана гр. ____________________________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________________________,

зарегистрированному(ой) по адресу: ____________________________

_____________________________________________, в том, что размер дохода одиноко проживающего гражданина (размер дохода, приходящегося на каждого члена семьи) составляет _________________________________________________________________________ ____________ рублей и размер стоимости налогооблагаемого имущества, находящегося в собственности одиноко проживающего гражданина (члена семьи), составляет _____________________________________________________________ рублей.

Ваша семья признана (не признана) малоимущей.

Руководитель

уполномоченного органа ___________________ ____________________

(подпись) (И.О. Фамилия)