Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсном отборе

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 5 мая 2014 г. N 228 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
проведения конкурсного отбора
(с изменениями и дополнениями
от 22 октября 2013 г., 5 мая 2014 г.)

Заявка
для участия в конкурсном отборе
от __________________________________________
(наименование муниципального образования)

1. Название проекта:

__________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:

__________________________________________________________________

2.1. Населенный пункт:

__________________________________________________________________

2.2. Поселение:

__________________________________________________________________

2.3. Городской округ:

__________________________________________________________________

3. Сведения об инициативной группе:

название: _________________________________________________________

организационная форма:

__________________________________________________________________

руководитель:

__________________________________________________________________

(полное Ф.И.О.)

контактный телефон: _____________________________ e-mail _____________

4. Описание проекта:

4.1. Тип проекта:

ремонт многоквартирных домов (ремонт крыш, коммуникаций в подвалах, лифтов, балконов, фасадов, межпанельных швов);

объекты жилищно-коммунальной инфраструктуры, находящиеся в муниципальной собственности;

автомобильные дороги и дворовые территории;

учреждения культуры, в том числе используемые для проведения общественных и культурно-массовых мероприятий;

объекты развития местного традиционного народного художественного творчества;

объекты культурного наследия;

объекты физической культуры и массового спорта;

детские площадки;

места захоронения;

объекты размещения (захоронения) бытовых отходов и мусора;

объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности;

объекты благоустройства и озеленения территории поселения;

места массового отдыха;

туристические объекты;

опиловка деревьев;

благоустройство объектов в садоводческих некоммерческих организациях.

4.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

__________________________________________________________________

(опишите суть проблемы, ее негативные социально-экономические

последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)

4.3. Мероприятия по решению проблемы (опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках проекта).

Заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к проекту:

4.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы:

__________________________________________________________________

(опишите, какие конкретно подготовительные

мероприятия необходимо выполнить)

4.3.2. Строительные работы (работы по реконструкции):

__________________________________________________________________

(опишите, что необходимо реконструировать или построить)

4.3.3. Приобретение оборудования:

__________________________________________________________________

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью)

4.3.4. Технический надзор:

__________________________________________________________________

(опишите, кто и как будет осуществлять технический надзор)

4.3.5. Прочая деятельность:

__________________________________________________________________

4.4. Ожидаемые результаты:

__________________________________________________________________

(опишите конкретно, как изменится ситуация в

поселении после реализации проекта)

5. Благополучатели

5.1. Кто получит пользу от реализации проекта

__________________________________________________________________

(опишите все группы населения, которые получат пользу

от реализации проекта; укажите количество взрослых,

детей, пенсионеров, и т.д.)

5.2. Сколько человек получат пользу (приведите общее количество людей, которые прямо или косвенно получат пользу от реализации проекта).

(Например, в случае ремонта улицы: непосредственные благополучатели - жители этой и прилегающих улиц, косвенные - все жители поселения, укажите количество взрослых, детей, пенсионеров, и т.д.)

5.3. Общее количество благополучателей: ________________ человек.

6. Информация по объекту инфраструктуры:

6.1. Объект существует/должен быть построен заново (нужное подчеркнуть)

6.2. Дата постройки (только для существующих объектов): __________

6.3. Общая характеристика объекта:

__________________________________________________________________

6.4. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

__________________________________________________________________

6.5. Информация о собственнике объекта:

__________________________________________________________________

(приложите подтверждающие документы,

на чьем балансе он находится)

7. Наличие технической документации:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(кратко опишите существующую или подготовленную вами

техническую документацию, приложите копию документации к данной заявке)

8. Ориентировочный бюджет Проекта

N п/п	Виды затрат	Полная стоимость (руб.)	Муниципальное образование (руб.)	Население (руб.)	Юридические и физические лица, индивидуальные предприниматели (руб.)	Софинансирование от правительства Тульской области (руб.)
1.	Разработка технической документации
2.	Строительные работы (работы по реконструкции)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Обучение/консультирование
6.	Технический надзор
7.	Прочие расходы (опишите):
	ИТОГО:

9. Ожидаемый срок реализации проекта: ___________ (месяцев, дней)

10. Возможное отрицательное воздействие проекта на окружающую среду:

__________________________________________________________________

(если реализация проекта может оказать отрицательное воздействие

на состояние окружающей среды, то кратко опишите это воздействие и

предлагаемые меры по его устранению или смягчению; например, если

для осуществления работ вырубаются деревья, то в другом месте

высаживаются деревья для компенсации нанесенного ущерба)

11. Эксплуатация и содержание объекта:

__________________________________________________________________

(опишите, как муниципальное образование, население или

специализированная организация будет содержать и эксплуатировать

отремонтированный объект после завершения проекта)

12. Дополнительная информация и комментарии:

__________________________________________________________________

Глава муниципального образования:

__________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Дата "_____" __________ 20__ года

__________________________________________________________________

(заполняется главой муниципального образования и

направляется в министерство внутренней политики и развития местного

самоуправления в Тульской области через портал www.openregion71.ru)

Заявка поддержана населением муниципального образования на

__________________________________________________________________

(указать форму непосредственного осуществления населением местного

самоуправления и участия населения в осуществлении местного самоуправления)

Дата "_____" ____________ 20__ года

Председатель собрания: _____________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Дата: "_____" ____________ 20__ года".