Приложение. Заявление о выдаче единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку
назначения и выплаты единовременной
денежной выплаты на погребение лиц, удостоенных
звания "Почетный гражданин города и района"

(форма)

Главе администрации МО город

Алексин П.Е. Федорову

от _________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Домашний адрес _____________________

____________________________________

____________________________________

Телефон ____________________________

Паспорт: серия _______ N ___________

Выдан ______________________________

____________________________________

____________________________________

(когда и каким органом выдан)

Заявление
о выдаче единовременной денежной выплаты

Прошу выдать мне единовременную денежную выплату на погребение _________________________________________________________________________ _______________.

Единовременную денежную выплату прошу перечислять по следующим реквизитам: _________________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ _____.

(указать реквизиты лицевого счета)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ в части прав субъекта персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством.

Приложение:

1. Копия паспорта получателя ____ листов.

2. Копия свидетельства о смерти ____ листов.

3. Копия сберегательной книжки или выписка по счету ____ листов.

4. Копии платежных документов, подтверждающих расходы на похороны ______ листов.

"____" _____________ г.	____________________ ________________ Ф.И.О.
	(подпись)
"____" _____________ г.	____________________ ________________ Ф.И.О.
	(подпись лица, принявшего заявление)