Приложение. Опросный лист (примерная форма)

Приложение
к Положению
"О порядке назначения и
проведения опроса граждан в
муниципальном образовании город Тула"

Опросный лист (примерная форма)

             Опрос назначен ________________________________

                            (название, дата и номер решения)

     Вопрос (вопросы) опроса_____________________________________________

     Дата и место проведения опроса _____________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Вариант ответа (поставить любой знак)		Подпись и дата внесения
				За	Против

Опрос провел ____________________________________________________________

             (Ф.И.О. , место жительства, данные паспорта или заменяющего

                      его документа  лица, осуществляющего сбор

                               подписей, дата подписания)