Приложение 3. Заявление о зачислении в досуговое объединение

Приложение 3
к Стандарту
муниципальной услуги
"Реализация досуговых программ
для детей и молодежи по месту жительства"

Руководителю учреждения (наименование учреждения)

________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные заявителя)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес заявителя)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты заявителя)

Заявление
о зачислении в досуговое объединение

Прошу зачислить меня в досуговое объединение: ______________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

реализующее Программу ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительные сведения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу(нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, сообщить по телефону

___________________________	________________/____________
(дата)	(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)