Приложение 1. Заявление о разрешении на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
при осуществлении строительства, реконструкции
объектов капитального строительства, расположенных
на территории муниципального образования"

Образец заявления

В администрацию муниципального образования

Адрес: ___________________________________

от юридического лица

___________________________________

(полное наименование, ИНН,

___________________________________

номер государственной регистрации,

___________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

___________________________________

(Ф.И.О. должность представителя)

___________________________________

действующего на основании

___________________________________

(название документа)

___________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

___________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

___________________________________

___________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

от "____" ____________ 20__ года

Прошу выдать

____________________________________________________________________ _______

(наименование застройщика)

____________________________________________________________________ _______

разрешение на строительство, реконструкцию объекта капитального

(ненужное зачеркнуть)

строительства _____________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _______

в соответствии с проектной документацией, описание этапа строительства,

____________________________________________________________________ _______

реконструкции, если необходимо разрешение на этап строительства,

____________________________________________________________________ _______

реконструкции)

____________________________________________________________________ _______

расположенного на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _______

(полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес,

____________________________________________________________________ _______

реквизиты документа, удостоверяющего право застройщика на земельный

____________________________________________________________________ _______

участок, кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

сроком на _________________________________________________________________

месяца(ев)

в соответствии с проектом организации строительства.

Краткие проектные характеристики объекта в соответствии с утвержденной проектной документацией:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

При этом сообщаю:

- проектная документация подготовлена

____________________________________________________________________ _______

(графа заполняется в случае, если подготовка проектной документации

____________________________________________________________________ _______

осуществлялась на основании договора с застройщиком или заказчиком;

____________________________________________________________________ _______

указывается наименование лица, осуществившего подготовку проектной

____________________________________________________________________ _______

документации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

____________________________________________________________________ _______

номер телефона, реквизиты свидетельства о допуске к работам,

____________________________________________________________________ _______

оказывающим влияние на безопасность объектов капитального строительства)

- положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы проектной документации (применительно к проектной документации объектов, предусмотренных статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

от "__" ______ 20_ года, N _____;

- проектная документация утверждена

____________________________________________________________________ _______

(наименование и реквизиты распорядительного документа об утверждении)

____________________________________________________________________ _______

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в уполномоченный орган, выдавший разрешение на строительство.

Приложения: (опись документов, прилагаемых к заявлению).

Застройщик

	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
	М.П.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________/_______________

(подпись заявителя)