Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение 1
к административному регламенту

Главе администрации муниципального

образования Плавский район

_____________________________________

от юридического лица

_____________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное пользование

для _______________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

основание предоставления земельного участка без проведения торгов п. 2 ст. 39.10_ЗК РФ___

1. Кадастровый номер земельного участка _________________________________

2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом ________

____________________________________________________________________ _______

3. Местоположение земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

____________________________________________________________________ _________

4. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения___________________________

Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

				/
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
(для физического лица) на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)