Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность, аренду без проведения торгов

Приложение 1
к административному регламенту

Главе Администрации муниципального образования Плавский район

_____________________________

от юридического лица

_____________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

( почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

_______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные представителя)

_____________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о предоставлении земельного участка
в собственность, аренду без проведения торгов

Прошу предоставить земельный участок в ______________________________________________

(вид права)

для _________________________________________________________________________ ______

(цель использования земельного участка)

основание предоставления земельного участка без проведения торгов______________________

(п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6)

1. Кадастровый номер земельного участка ______________________________________________

2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

____________________________________________________________________ __

3. Местоположение земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом _____________

4. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения_________________________________________________________________

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения), направить в электронной форме (нужное подчеркнуть)

"___" _______________________ 20 ___ г.	______________________/___________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

Согласие (для физического лица)
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/_____________

(Подпись заявителя)