Приложение N 10. Заявление о приостановлении (возобновлении, прекращении, восстановлении) выплаты ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности)

Приложение N 10
к Положению
о ежемесячной доплате
к трудовой пенсии лицам, замещавшим
должности в органах государственной

власти и управления г. Новомосковска и
Новомосковского района Тульской области
в составе Союза ССР и РСФСР

В орган исполнительной власти

Тульской области

по социальному развитию

___________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Домашний адрес: ___________________

___________________________________

Телефон: __________________________

Заявление

В соответствии с Положением о ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления г. Новомосковска и Новомосковского района Тульской области в составе Союза ССР и РСФСР, утвержденным решением Собрания депутатов муниципального образования город Новомосковск от "_____" _________ 2009 года N _____, прошу приостановить (возобновить, прекратить, восстановить) мне выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности) на

основании _________________________________________________________________

(основание приостановления, возобновления,

____________________________________________________________________ ______.

прекращения, восстановления выплаты)

"______" _____________ 200_ г. _______________________________

(подпись заявителя)