Приложение N 1. Заявление о присвоении адреса объекту недвижимости

Приложение N 1
к административному регламенту

В администрацию муниципального образования Воловский район

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес: ____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о присвоении адреса объекту недвижимости

Прошу присвоить адрес _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(объект адресации: индивидуальному жилому дому, зданию торгового центра и т.д.)

расположенному ___________________________________________________________________

(местоположение объекта адресации)

на земельном участке с кадастровым номером _________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

* Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц
___________________/_________
М.П.	(подпись)
__________________________		________________/________
(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)