Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица индивидуального предпринимателя, физических лиц

Приложение N 4
к административному регламенту
по исполнению муниципальной функции
"Осуществление муниципального
земельного контроля на территории
муниципального образования
Одоевский район"

Орган муниципального контроля
администрации муниципального образования Одоевский район

				"__" _____________ 20__ г.
	(место составления акта)			(дата составления акта)
	(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального контроля юридического лица
индивидуального предпринимателя, физических лиц

По адресу/адресам: _________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: распоряжения главы администрации муниципального образования Одоевский район от "___" _________ 2014 г. N ___

________________________________________________________________ __

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________________________ 

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении

________________________________________________________________ __

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата проведения проверки:

"__" ___________________ 20__ г.

Время начала _____________________________________________________

Время окончания __________________________________________________

Общая продолжительность проверки: _________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________

________________________________________________________________ __

________________________________________________________________ __

________________________________________________________________ __

(наименование органа государственного контроля (надзора)

или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

________________________________________________________________ ___

________________________________________________________________ ___

________________________________________________________________ ___

________________________________________________________________ ___

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

________________________________________________________________ __

________________________________________________________________ __

__________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

________________________________________________________________ __

________________________________________________________________ __

________________________________________________________________ __

________________________________________________________________ __

________________________________________________________________ __

При проведении проверки присутствовали: _____________________________

________________________________________________________________ __

________________________________________________________________ __

________________________________________________________________ __

________________________________________________________________ __

В ходе проведения проверки:

Выявлены нарушения обязательных требований земельного законодательства или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ______________________________________________

________________________________________________________________ ___

________________________________________________________________ ___

________________________________________________________________ ___

нарушений не выявлено _____________________________________________

________________________________________________________________ ___

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки юридического лица):

	(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, физического лица)

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________________

________________________________________________________________ _____________

________________________________________________________________ _____________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________________

_____________________________________________________________________ ________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): __________________________________________________________________

________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество , должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, физического лица)

"__" ______________ 20__ г.

_______________

(подпись)

	Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
		(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)