Приложение N 1. Заявление на получение ордера на проведение земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача ордеров
на производство земляных работ"

Главе администрации

муниципального образования

_______________________________

(фамилия, имя, отчество)

от____________________________________

(фамилия, имя, отчество,

наименование юридического лица)

зарегистрированного(ой)______________

______________________________

телефон_______________________

Заявление
на получение ордера на проведение земляных работ

г. Алексин

"___" _________ 20____ г.

Заказчик (юридическое лицо) ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________________ ___

_________________________________ тел. ____________________________________________

ИНН ______________ расч. счет ______________________________________________________

Банк _________________________________________________________________________ _____

БИК ________________ корсчет

____________________________________________________________________ ______________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения __________________________________, дата рождения "___" ______ 200___ г.

домашний адрес _________________________________________, тел. _____________________

Паспорт: серия _____ N _________, дата выдачи _______________________________________,

____________________________________________________________________ ______________

кем выдан ________________________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _______________________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано ______________________________________

ИНН _________________________________________________________________________ _____

Объект и его назначение ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

адрес _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ______________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N ____________ разработан __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Вид работ: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: асфальт (тротуарная плитка) _________________ кв. м; газон _________ кв. м; грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ:

с "___" _______ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

"____" ______ 20___ г. _____________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________ тел. ________________________

Лицензия N _________ от ___________ действительна до ______________________________

ИНН ___________________________ расчетный счет __________________________________

Банк _________________________________________________________________________ __

БИК ______________________________ корсчет ______________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения __________________________, дата рождения "___" _________ 200_____ г.

домашний адрес ____________________________________, тел. ______________________

Паспорт: серия ___ N _____, дата выдачи _________, кем выдан ______________

____________________________________________________________________ ___________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ____________________________

N ______, дата выдачи _________, кем выдано ______________________________________

_______________________________ ИНН ___________________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства и содержания территорий муниципального образования город Алексин Алексинского района, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 20____ г.

_____________________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

___________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Обязательное согласование: Председатель комитета по градостроительству и архитектуре администрации муниципального образования Город Алексин	Ф. И.О.
Начальник управления по вопросам жизнеобеспечения ГО и ЧС администрации муниципального образования Город Алексин	Ф. И.О.
Начальник управления по административно- техническому надзору муниципального образования Город Алексин	Ф. И.О.
Филиал ОАО "Газпром газораспределение Тула" в г. Алексине	Ф. И.О.
Филиал ООО "Газпром трансгаз Москва" Тульское линейное производственное управление магистральных трубопроводов	Ф. И.О.
Директор МУП "ВКХ"	Ф. И.О.
Генеральный директор ООО "АТЭК"	Ф. И.О.
Начальник ОГИБДД ОВД по Алексинскому району	Ф. И.О.
Директор МУП "Спецавтохозяйство г. Алексина"	Ф. И.О.
ПАО "Ростелеком"	Ф. И.О.
ЗАО фирма "СМУР"	Ф. И.О.
Генеральный директор АО "АЭСК"	Ф. И.О.
Тульские электрические сети	Ф. И.О.
МКП АРЦКО	Ф. И.О.
ООО УК "ПСЦ" По усмотрению председателя Комитета по градостроительству и архитектуре:	Ф. И.О.
Генеральный директор ОАО "МУК г. Алексина"	Ф. И.О.
Директор МУ "УКС г. Алексин"	Ф. И.О.