Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования Щекинский район Тульской области от 6 декабря 2012 г. N 12-1525 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"
- Приложение 3. Заявление о предоставлении путевки в загородный оздоровительный лагерь для учащегося школы
Приложение 3. Заявление о предоставлении путевки в загородный оздоровительный лагерь для учащегося школы
Приложение 3
к Административному регламенту
Директору _______________________________
_________________________________________
_________________________________________
от ______________________________________
________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _____________
________________________________________,
паспорт серия _________ номер ___________
кем выдан _______________________________
дата выдачи _____________________________
контактный телефон: _____________________
Заявление
Прошу предоставить путевку в загородный оздоровительный лагерь в __________ смену для моего ребенка _________________________________________________________________________ __
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_______________ года рождения, проживающего по адресу: ____________________
(дата рождения) __________________________________________________________________,
учащегося _______ класса _______________ школы.
В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона РФ от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.
Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу); обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.
Дополнительные сведения: ______________________________________________
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
|
_______________________ (дата) |
____________________________ (подпись заявителя) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________