Приложение N 1.Заявление (образец)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 21 мая 2015 г. N 243 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Осуществление государственной
экспертизы условий труда"
(с изменениями и дополнениями от 21 мая 2015 г.)

Образец заявления

Заместителю министра - директору

департамента труда и занятости населения

министерства труда и социальной защиты

Тульской области

______________________________________

(Ф.И.О.)

от ____________________________________

(должность, фамилия, имя,
отчество (при наличии) заявителя)

Заявление
о проведении государственной экспертизы условий труда

1. В соответствии со ст. 216.1 Трудового кодекса РФ прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки

____________________________________________________________________ ____________

(наименование организации)

____________________________________________________________________ ____________

(наименование объекта государственной экспертизы условий труда)

2. Индивидуальный номер рабочего места (по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда или по результатам специальной оценки условий труда)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

3. Наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

4. Период работы (в отношении которого проводится государственная экспертиза условий труда)

____________________________________________________________________ __________

5. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

6. Перечень представленных на государственную экспертизу условий труда документов

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Заявитель **

_______________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)

_________________ (дата)

* При отсутствии сведений в реквизитах официального бланка в заявлении дополнительно указываются: полное наименование заявителя в соответствии с записью в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) либо индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП), основной государственный регистрационный номер юридического лица, ИНН и данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе, код по ОКПО, код по ОКОГУ, код по ОКВЭД, код по ОКАТО.

** При подписании заявления представителем к нему прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.