Приложение 2. Заявление о согласии нанимателя и членов семьи на проверку сведений и на использование персональных данных, содержащихся в представленных документах

Приложение 2
к административному регламенту

_____________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего заключение договора

социального найма жилого помещения или

внесение изменений в договор социального

найма жилого помещения)

от __________________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _________________

___________________________________________,

паспорт _____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________

контактный телефон __________________________

Заявление
о согласии нанимателя и членов семьи на проверку сведений
и на использование персональных данных,
содержащихся в представленных документах

Я, _________________________________________________________________________ _______________,

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

в отношении себя и членов моей семьи:

1. _________________________________________________________________________ _______________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. _________________________________________________________________________ _______________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________________ _______________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. _________________________________________________________________________ ________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений и на использование персональных данных, содержащихся в представленных документах, с целью предоставления служебного жилого помещения.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_____________(_______________) (И.О. Фамилия)	_____________(_______________) (И.О. Фамилия)
_____________(_______________) (И.О. Фамилия)	_____________(_______________) (И.О. Фамилия)

"____" _____________ 20__ г. ______________________________

(подпись заявителя)

Подпись гр. _________________________________________ подтверждаю.

_______________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина)	________________ (подпись)
	М.П.