Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

____________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего заключение договора

социального найма жилого помещения или

внесение изменений в договор социального

найма жилого помещения)

от __________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _________________

____________________________________________,

паспорт _____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________

контактный телефон __________________________

Заявление

Прошу предоставить мне служебное жилое помещение в связи с необеспеченностью жилым помещением в городе Туле на период трудовых отношений с _________________________________________________________________________ ___

(указать место работы)

в соответствии с Жилищным кодексом Российской Федерации (Федеральный закон от 29.12.2004 N 188-ФЗ).

Состав семьи:

1. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. дата рождения)

паспорт: серия _____ N _________, выданный _______________________________

(кем, когда)

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. дата рождения)

паспорт: серия _____ N _________, выданный ________________________________

(кем, когда)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________________

и т.д.

"_____" _______________ 20___ г. Подпись заявителя __________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" _______________ 20___ г.

__________________________ (должность лица, принявшего заявление)

__________________________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)