Приложение 3. Запрос на предоставление информации

Приложение 3
к Административному регламенту

Руководителю учреждения

________________________________

(наименование учреждения)

________________________________

(ФИО руководителя учреждения)

________________________________,

(наименование физического, юридического лица,

фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес:____________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

контактный телефон __________________

адрес электронной почты _____________

Запрос

Прошу Вас предоставить мне информацию о _

Указанную информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть)

- выслать по указанному адресу

- передать электронной почтой _______________________________

- получу лично в руки

_____________

дата

________________ подпись

______________________ расшифровка подписи