Приложение 1. Заявление о предоставлении средств материнского (семейного) капитала

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией муниципального
образования город Новомосковск муниципальной
услуги "Предоставление средств материнского
(семейного) капитала в муниципальном
образовании город Новомосковск"

Образец заявления

Главе администрации

муниципального образования

город Новомосковск

В.А. Жерздеву

__________________________________

__________________________________

__________________________________

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

тел. _____________________________

Заявление

Прошу предоставить средства материнского (семейного) капитала мне, ________

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. (в скобках в том числе в случае изменения фамилии,

которая была у заявителя при рождении ребенка)

Статус _________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Адрес места жительства ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

Дети:_______________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., число, месяц, год)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка _____________________________________

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) ____________________________________________________________

(подпись заявителя)

Согласен ____ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

_____________________ (дата)

_____________________ (подпись заявителя)

Заявление и прилагаемые к нему документы согласно перечню приняты

"__" ___________ 20__ г.