Приложение 2. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение 2
к стандарту
муниципальной услуги
"Предоставление дополнительного
образования детям
в муниципальных образовательных
учреждениях сферы культуры"

Директору МОУДОД (ДШИ, ДХШ)

от ____________________________

Заявление

Прошу принять в число учащихся школы на ______________________отделение моего сына (дочь)

Фамилия (ребенка) ________________________________________________________

Имя, отчество (ребенка)____________________________________________________

Год, месяц и число рождения _______________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Какой имеете музыкальный инструмент дома _________________________________

В какой МОУСОШ, лицее, гимназии обучается  или посещает д/с ________________

Класс обучения в общеобразовательной школе _______________________________

Сведения о родителях (законных представителях)

Отец: Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Место работы, занимаемая должность: _______________________________________

____________________________________________________________________ ______

Телефон домашний ______________ служебный ________________________________

Мобильный _______________________________________________________________

Мать: Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Место работы, занимаемая должность: ________________________________________

_________________________________________________________________________ _

Телефон домашний ______________ служебный ________________________________

Мобильный ________________________________________________________________

С Уставом учреждения и нормативными актами ознакомлен(а) и согласен(а).

Подпись ________________________

____________________________ (расшифровка подписи)

Дата заполнения "___"___________________ 20___г