Приложение 3. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 3
к административному регламенту

Образец

Специальное разрешение N __________
на движение по автомобильным дорогам транспортного
средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
(лицевая сторона)

Вид перевозки (международная межрегиональная, местная)						год
Разрешено выполнить		Поездок в период с						по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа полуприцепа) полуприцепа)
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/ с грузом (т)			Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):	Длина (м)		Ширина (м)				Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)		(фамилия)
________________ 20__ г.

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения <*>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
	(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись транспортного средства	(Ф.И.О.)
_____________ 20__ г.		м.п.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью (организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

<*> Определяются Управлением, владельцами автомобильных дорог Госавтоинспекцией.