Приложение 2. Заявление о выплате единовременной денежной компенсации для оплаты частичной стоимости путевки в загородный оздоровительный лагерь

Приложение 2
к административному регламенту

Руководителю учреждения (наименование учреждения)

______________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные заявителя)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес заявителя)

______________________________________

(контактный телефон, адрес

эл. почты заявителя)

Заявление
о выплате единовременной денежной компенсации для оплаты частичной стоимости путевки в загородный оздоровительный лагерь

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в загородный оздоровительный лагерь

	с		по		20		года
(название лагеря)	(указать сроки заезда)

для моего ребенка _________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью)

________ года рождения, учащегося _________ класса _________________ школы,

проживающего по адресу: _________________________________________________________,

свидетельство о рождении/паспорт __________________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выданы)

Единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в загородный оздоровительный лагерь прошу перечислить на лицевой счет

____________________________________________________________________ ____________.

Дополнительные сведения

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Для получения услуги прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

4. _________________________________________________________________________ _____

5. _________________________________________________________________________ _____

* Решение о приостановлении предоставления услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

* Решение о предоставлении услуги либо об отказе в предоставлении услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

___________________________	________________/____________
(дата)	(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)