Приложение 4. Заключение о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для постоянного проживания

Приложение 4
к Регламенту

Заключение
о признании жилого помещения
пригодным (непригодным) для постоянного проживания

	N
					(дата)

____________________________________________________________________ _______

(месторасположение помещения, в том числе наименование

населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________ ______,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

(приводится перечень документов)

и на основании акта межведомственной комиссии, составленного по

результатам обследования, _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(приводится заключение, взятое из акта обследования (в случае

проведения обследования), или указывается, что на основании

решения межведомственной комиссии обследование не проводилось)

приняла заключение о ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

(приводится обоснование принятого межведомственной комиссией

заключения об оценке соответствия помещения требованиям,

предъявляемым к жилому помещению, и о его пригодности

(непригодности) для постоянного проживания)

Приложение к заключению:

а) перечень рассмотренных документов;

б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);

в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной комиссией;

г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

____________________________________________________________________ ______.

Председатель межведомственной комиссии

	(подпись)		(Ф.И.О.)
	Члены межведомственной комиссии
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)