Приложение N 3. Заявление совершеннолетнего дееспособного гражданина, который не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои обязанности с просьбой назначить ему помощника

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Прием заявлений и
документов граждан, установление патронажа
над совершеннолетними дееспособными гражданами,
которые по состоянию здоровья не способны
самостоятельно осуществлять и защищать свои
права и исполнять свои обязанности, и назначение им помощника"

В орган опеки и попечительства от __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Зарегистрированной (ому) по адресу: __________________________________________ Проживающей (ему) по адресу: __________________________________________ документ удостоверяющий личность __________________________________________ __________________________________________ (наименование, когда и кем выдан)

Заявление

Прошу назначить мне помощника _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, число, месяц, год рождения,

состоящего на регистрационном учете по адресу:________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ ______________,

проживающего _______________________________________________________________,

(адрес места фактического проживания)

так как я самостоятельно не могу осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности.

Дополнительно могу сообщить, что статья 41 Гражданского кодекса Российской Федерации мне разъяснена.

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)