Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсном отборе

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 6 августа 2015 г. N 375 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 июня 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
проведения конкурсного отбора
(с изменениями и дополнениями
от 22 октября 2013 г., 5 мая 2014 г., 6 августа 2015 г.)

Заявка
для участия в конкурсном отборе проекта "Народный бюджет - 2016"

от ________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

1. Название проекта:

__________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:

2.1. Населенный пункт: ______________________________________________

2.2. Поселение: _____________________________________________________

2.3. Городской округ: ________________________________________________

3. Сведения об инициативной группе:

Название, организационная форма:

____________________________________________________________________

(например, комитет, созданный в муниципальном образовании,

общественная организация и др.)

руководитель: _______________________________________________________

(полное Ф.И.О.)

контактный телефон: _____________________________ e-mail ____________

4. Описание проекта:

4.1. Тип проекта:

автомобильные дороги, находящиеся в муниципальной собственности (отсыпка щебнем)

автомобильные дороги, находящиеся в муниципальной собственности (асфальтирование)

придомовые территории (асфальтирование, установка парковочных карманов)

придомовые территории (благоустройство)

многоквартирные дома (ремонт крыш)

многоквартирные дома (ремонт подъездов)

многоквартирные дома (ремонт инженерных коммуникаций)

многоквартирные дома (ремонт лифтов)

объекты жилищно-коммунальной инфраструктуры, находящиеся в муниципальной собственности (установка пандусов, подъемников)

многоквартирные дома (ремонт фасадов)

многоквартирные дома (ремонт межпанельных швов)

муниципальные учреждения культуры, в том числе используемые для проведения общественных и культурно-массовых мероприятий

объекты культурного наследия муниципального значения

муниципальные объекты физической культуры и спорта

места погребения

объекты размещения (захоронения) бытовых отходов и мусора

объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности

объекты благоустройства и озеленения территории населенных пунктов (в том числе уличное освещение (установка, ремонт)

места массового отдыха

благоустройство объектов в садовых товариществах (при наличии в них муниципальных земель)

объекты инженерных коммуникаций (в том числе ремонт, замена водопроводной сети)

объекты социально-бытового обслуживания населения (ремонт банно-прачечных комплексов)

муниципальные образовательные организации

4.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

__________________________________________________________________

(опишите суть проблемы, ее негативные социально-экономические

последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)

4.3. Мероприятия по решению проблемы (опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках проекта).

Заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к проекту:

4.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы:

__________________________________________________________________

(опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия

необходимо выполнить)

4.3.2. Строительные работы (работы по реконструкции):

__________________________________________________________________

(опишите, что необходимо реконструировать или построить)

4.3.3. Приобретение оборудования, материалов:

__________________________________________________________________

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью)

4.3.4. Технический надзор:

___________________________________________________________________

(опишите, кто и как будет осуществлять технический надзор)

4.3.5. Прочая деятельность:

___________________________________________________________________

4.4. Ожидаемые результаты:

___________________________________________________________________

(опишите конкретно, как изменится ситуация

в поселении после реализации проекта)

5. Благополучатели

5.1. Кто получит пользу от реализации проекта

___________________________________________________________________

(опишите все группы населения, которые получат пользу от реализации

проекта; укажите количество взрослых, детей, пенсионеров, и т.д.)

5.2. Сколько человек получат пользу (приведите общее количество людей, которые прямо или косвенно получают пользу от реализации проекта. Например, в случае ремонта улицы: непосредственные благополучатели - жители этой и прилегающих улиц, косвенные - все жители поселения, укажите количество взрослых, детей, пенсионеров, и т.д.)

5.3. Общее количество благополучателей: ___________________________ человек.

6. Информация по объекту инфраструктуры:

6.1. Объект существует/должен быть построен заново (нужное подчеркнуть)

6.2. Дата постройки (только для существующих объектов): ____________________

6.3. Общая характеристика объекта: _______________________________________

6.4. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

____________________________________________________________________ ___

6.5. Информация о собственнике объекта

____________________________________________________________________ ___

(приложите подтверждающие документы, на чьем балансе он находится)

7. Наличие технической документации:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____

(кратко опишите существующую или подготовленную вами техническую

документацию, приложите копию документации к данной заявке)

8. Ориентировочный бюджет Проекта

N п/п	Виды затрат	Полная стоимость (руб.)	Муниципальное образование (руб.)	Население, юридические и физические лица, индивидуальные предприниматели (руб.)	Софинансирование от правительства Тульской области (руб.)
1.	Разработка технической документации
2.	Строительные работы (работы по реконструкции)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Технический надзор
6.	Прочие расходы (опишите):
	ИТОГО:

9. Ожидаемый срок реализации проекта:

__________________________________________________________________

(месяцев, дней)

10. Возможное отрицательное воздействие проекта на окружающую среду:

__________________________________________________________________

(если реализация проекта может оказать отрицательное воздействие на состояние окружающей среды, то кратко опишите это воздействие и предлагаемые меры по его устранению или смягчению; например, если для осуществления работ вырубаются деревья, то в другом месте высаживаются деревья для компенсации нанесенного ущерба)

11. Эксплуатация и содержание объекта:

__________________________________________________________________

(опишите, как муниципальное образование, население или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать отремонтированный объект после завершения проекта)

12. Дополнительная информация и комментарии:

__________________________________________________________________

Глава администрации муниципального образования: _____________________

(подпись, Ф.И.О.)

Дата "_____" __________ 20__ года

_______________________________________ ___________________________

(заполняется главой администрации муниципального образования и направляется в министерство внутренней политики и развития местного самоуправления в Тульской области через портал www.or71.ru)

Заявка поддержана населением муниципального образования на

__________________________________________________________________

(указать форму непосредственного осуществления населением местного самоуправления

и участия населения в осуществлении местного самоуправления)

Дата: "_____" ____________ 20__ года

Председатель собрания: ___________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Дата: "_____" ____________ 20__ года