Приложение N 3. Заявление о выдачи заключения о возможности быть кандидатом в усыновители

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 22 декабря 2014 г. N 678 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и документов граждан,
выразивших желание стать усыновителями детей,
оставшихся без попечения родителей,
и предоставление заключения о возможности
или о невозможности гражданина
быть усыновителем"
(с изменениями и дополнениями от 30 октября 2013 г.,
22 декабря 2014 г.)

Директору департамента семейной

и демографической политики, опеки и попечительства

министерства труда и социальной защиты Тульской области

________________________________________

Ф.И.О. __________________________________,

проживающего (ей) по адресу:

________________________________________,

состоящего (ей) на регистрационном учете:

_________________________________________

паспорт: __________________________________

кем выдан, когда ___________________________

_________________________________________

тел. ______________________________________

Заявление

Прошу дать заключение о возможности быть кандидатом в усыновители. Желаем взять в свою семью ребенка в возрасте от ______ до _____ месяцев/лет.

С правовыми последствиями усыновления ознакомлен (а).

Приложение:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________ (дата)

____________________________________________ (подпись)