Приложение 1. Образец заявления для лиц, не достигших возраста восемнадцати лет

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак
лиц, не достигших возраста восемнадцати лет"

Образец заявления для лиц,
не достигших возраста восемнадцати лет

Главе администрации

муниципального образования

__________________________

Ф.И.О. (полностью)

__________________________

Адрес регистрации

__________________________

Контактный телефон

__________________________

Гражданство

__________________________________

Паспортные данные (серия, номер,

кем и когда выдан)

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак с _______________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающим(ей) по адресу ________________________________________, так как

нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях:

в случае если возраст заявителя составляет от 14 до 16 лет	ожидаем появления ребенка
	имеем общего ранее рожденного ребенка
(отметить необходимое)
в случае если возраст заявителя составляет от 16 до 18 лет
(указать причину)

Я родилась(ся) _______________________________________________________.

(дата рождения (число, месяц, год)

Я, _______________________________________________________________, даю

согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Согласие на обработку персональных данных дается в целях получения муниципальной услуги.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1		на_____ л.
2		на_____ л.
3		на_____ л.
4		на_____ л.
5		на_____ л.

Полноту и достоверность представленных сведений и информации подтверждаем(ю).

	дата		подпись