Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Положению
о порядке
предоставления мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения, коммунальных
услуг и топлива отдельным категориям
жителей Тульской области
В отдел социальной защиты населения
по _______________________ району ГУ ТО
"Управление социальной защиты населения
Тульской области"
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________
(место регистрации: почтовый индекс,
город, улица, дом, корпус, квартира)
_______________________________________
Номер контактного телефона:
_________________________________
Заявление
Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с последующим перечислением на почтовое отделение N ________________________________ или в кредитную организацию _____________________________
(N кредит. орг-ции, л/счета)
____________________________________________________________________ _______
Сообщаю сведения о моих жилищных условиях и о зарегистрированных со мной по состоянию на "____" _____________________ 20__ г.:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Адрес регистрации |
Отметка о пост/врем регистр. |
Степень родства |
Прим. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Принадлежность жилого фонда: |
Год постройки |
||
муниципальный |
|
до 1999 |
|
частный |
|
после 1999 |
|
Условия проживания: |
Количество этажей в доме |
|
|
квартира |
|
Количество зарегистрированных |
|
коммунальная квартира |
|
Общая площадь квартиры (дома) |
|
общежитие |
|
Количество комнат |
|
частный дом |
|
Количество этажей в доме |
|
Жилищные условия |
Наличие |
Поставщик (расчетчик) |
N лицевого счета |
Найм жилья |
|
|
|
Капитальный ремонт |
|
|
|
Электроэнергия |
|
|
|
Электрическая плита |
|
|
|
Электроэнергия ОДН |
|
|
|
Газовая плита |
|
|
|
АГВ |
|
|
|
Газовая колонка |
|
|
|
Централизованное отопление |
|
|
|
оплата сезонная |
|
|
|
оплата круглогодичная |
|
|
|
Холодное водоснабжение |
|
|
|
колонка |
|
|
|
ванна/душ |
|
|
|
унитаз |
|
|
|
мойка/раковина |
|
|
|
полив |
|
|
|
Водоотведение (канализация) |
|
|
|
Горячее водоснабжение |
|
|
|
Уборка мест общего пользования |
|
|
|
Холодная вода ОДН |
|
|
|
Содержание лифта |
|
|
|
Вывоз мусора |
|
|
|
Утилизация отходов |
|
|
|
Печное отопление |
|
|
|
Баллонный газ |
|
|
|
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно.
Я предупрежден:
- об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения;
- о необходимости в течение десяти рабочих дней сообщить об изменениях обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мне мер социальной поддержки (изменение льготного статуса, изменение основания проживания, состава семьи, места постоянного жительства, гражданства, временное выбытие (регистрация) членов семьи, вступление вдовы (вдовца) в новый брак, достижение ребенком установленного возраста, изменение направления выплаты, установка приборов учета и др.);
- в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет мною внесена, либо будет удержана из последующих начислений, либо будет с меня взыскана в установленном Законом порядке;
- о сроке выплаты ежемесячной денежной компенсации со следующего месяца после получения сведений от предприятий - поставщиков жилищно-коммунальных услуг.
Дата подачи заявления |
_________________ |
Подпись заявителя |
_________________ |
Заявление |
N _____________ и документы гр. _________________________________ |
||
(рег. N заявл.) принял _________________________________ |
|
||
|
(дата, подпись специалиста) |
|
|
проверил |
_______________________________ |
|
|
|
(дата, подпись специалиста) |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.